Osteoporose zählt zu den häufigsten Volkserkrankungen. In Österreich sind schätzungsweise 740.000 Patienten mit steigender Tendenz betroffen. Gesundheitsökonomen schätzen einen Anstieg von € 40 Milliarden im Jahr 2000 auf fast € 80 Milliarden im Jahr 2050 von osteoporosebedingten Kosten für Europa. Allein durch die Versorgung hüftgelenksnaher Frakturen im Akutbereich und in der anschließenden Rehabilitation werden in Österreich jährlich rund € 1,7 Milliarden Euro aufgewendet. In einem Ländervergleich der EU-25 weist Österreich europaweit die höchsten Kosten in der Versorgung von Hüftgelenksfrakturen auf.
Aus diesen Gründen ergibt sich die Unerlässlichkeit einer adäquaten Versorgung von Osteoporosepatienten einerseits durch Public-Health-Strategien zur Prävention von Osteoporose und andererseits durch die Verwendung von Medikamenten, die die Knochenfestigkeit erhöhen und das Frakturrisiko im gesamten Skelett reduzieren.
Das menschliche Skelett besteht aus 206 Knochen, es dient zusammen mit Muskeln und Bändern der Stabilität und zugleich der Beweglichkeit des Körpers. Die wesentlichen mechanischen Funktionen die der Knochen, als Hauptbestandteil des Skeletts erfüllen soll, sind Erhalt von Elastizität und Belastbarkeit.
Dies wird einerseits durch die Größe und Form der Einzelknochens (Knochengeometrie) und andererseits durch ein bestimmtes Verhältnis zwischen zwei unterschiedlichen Knochenstrukturen, der Kompakta (kortikaler Knochen) und der Spongiosa (trabekulärer Knochen), ermöglicht.
Aufgrund seiner großen Oberfläche ist trabekulärer Knochen empfindlich gegenüber Knochenabbau und -umbau. Kurz nach der Menopause führt die Abnahme des Östrogenspiegels zur verstärkten Knochenresorption.
Während dieser Abbau zunächst hauptsächlich am trabekulären Knochen stattfindet, verlagert sich dieser Prozess im Laufe der Zeit in Richtung kortikaler Knochen. Bei Personen älter als 80 Jahre erfolgt ca. 90% der Abnahme an Knochenmasse kortikal.
Der kortikale Knochen spielt jedoch gerade bei der Festigkeit des Schenkelhalses bei älteren Patienten eine wesentliche Rolle. Wie in einer Studie gezeigt werden konnte, führt die experimentelle Entfernung von trabekulären Knochen aus den Oberschenkelhals lediglich zu einer Verringerung der Knochenstärke um 7%. (1)
Diese Daten1 zeigen, dass der Anteil des trabekulären Knochens an der Knochenfestigkeit am Femurhals nur sehr gering ist. Hingegen der kortikale Knochen und seine geometrischen wie auch Materialeigenschaften die Hauptdeterminanten für die Knochenfestigkeit darstellt.
Dies zeigt sich auch an der Art der Frakturen im Verhältnis zum Alter: Nach Beginn der Menopause steigt die Rate an Wirbelkörperfrakturen, was durch den frühen trabekulären Knochenverlust zu erklären ist.
Im Gegensatz dazu nimmt die Inzidenz an Hüftfrakturen mit höherem Alter zu, entsprechend dem gesteigerten Abbau des kortikalen Knochens.
Denosumab und Bisphosphonate gehören zur Medikamentengruppe der Antiresortiva, sie hemmen durch Beeinflussung der Osteoklastenaktivität den gesteigerten Knochenabbau und verursachen somit eine verbesserte Knochenfestigkeit. Sie unterscheiden sich aber in einigen Punkten, z.B. nicht nur in ihrem Wirkmechanismus sondern auch in ihrer Pharmakokinetik. Bisphosphonate lagern sich aufgrund ihrer starken Affinität zu Hydroxyapatit schnell in Bereiche mit hohem
Knochenumsatz ein und reichern sich daher überwiegend im trabekulären Knochen an. Wobei Denosumab den trabekulären als auch den kortikalen Knochen gleichermaßen erreicht, da es im Blut wie auch in der extrazellulären Flüssigkeit kontinuierlich zirkuliert.
Denosumab ist ein vollhumaner monoklonaler Antikörper der spezifisch an den RANK-Liganden bindet und damit die Osteoklastenbildung hemmt. Er reichert sich im Gegensatz zu den Bisphosphonaten nicht im Knochen an, daher ist auch der Behandlungseffekt von Denosumab voll reversibel, was auf eine gute Steuerbarkeit der Therapie hinweist. Die Bisphosphonate haben hingegen eine lange Halbwertszeit von vielen Jahren. Sie lagern sich an die Knochenoberflächen an und werden von den Osteoklasten durch Phagozytose im Rahmen des Abbaus von Knochensubstanz aufgenommen. Durch Hemmung der Farnesylpyrophosphat-Synthase durch die Bisphosphonate haben Wachstumsfaktoren auf die Osteoklasten keine Auswirkung mehr, sodass die Osteoklasten im Rahmen der Apoptose absterben.
Die Ergebnisse der FREEDOM-Studie(2) mit 7808 belegen weiterhin, dass bei postmenopausalen Osteoporose-Patientinnen unter Therapie mit Denosumab (60 mg s. c. zweimal jährlich) die Inzidenz von Wirbelfrakturen um 68 Prozent, von Hüftfrakturen um 40 Prozent und von nicht-Wirbelbrüchen um 20 Prozent im Vergleich zu Placebomedikation reduziert ist.
Eine post hoc Analyse der Freedom Studie(3) ergab eine hohe relative Risikoreduktion (62%) bei Hüftfrakturen mit Denosumab in der Gruppe von Studienpatienten älter als 75 Jahre im Gegensatz zu jener Studienpopulation zwischen dem 60-74 Lebensjahr (RR 6%). Dieses Ergebnis lässt sich durch die oben erwähnten Einflüsse auf den kortikalen Knochen im höheren Lebensalter erklären.
Zur Vermeidung der gefürchteten Komplikation der Osteoporose der Fraktur wurde nun ein innovatives Medikament gefunden.
Denosumab als monoklonaler Antikörper schützt durch die effektive Hemmung der Osteoklastentätigkeit sowohl die trabekulären als auch die kortikalen Anteile des Knochens.
Es vermindert die kortikale Porosität und verbessert somit die Knochenstärke(4) insbesondere an der Hüfte.
Dadurch kommt es zu einer Verringerung des Frakturrisiko im gesamten Skelett, unabhängig von Alter und Krankheitsfortschritt.
Referenzen
- Holzer G et al. JBMR 2009;24:468-474.
- Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
- Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36
- Keaveny et al., sub-analysis of the FREEDOM
Quellenangabe
Autorin: OA Dr. Maya Thun, Wilhelminenspital Wien