Warum?

In Österreich sind ca. 370.000 Frauen und 90.000 Männer von der Osteoporose betroffen. Im internationalen Vergleich von 63 Ländern weist Österreich bei Frauen die dritthäufigste Inzidenz für altersabhängige Hüftfrakturen auf 1. Die Zahlen sind alarmierend: Jede dritte Frau und jeder 4-5 Mann in Österreich erleidet im Lauf des Lebens in Österreich eine Fragilitätsfraktur.

Um dieser chronischen Knochenerkrankung Herr zu werden, benötigt es einer frühen Prophylaxe, einer effizienten Behandlung und einem aktiven Management. Derzeit ist die  Vorbeugung und Versorgung der Osteoporose–Risiko Personen und Betroffenen in Österreich mangelhaft-nur circa 10-15% der Patienten nach einer osteoporotischen Fraktur erhalten eine spezifische -Osteoporose-Therapie. Wesentlich ist es also einerseits diesen „Treatment Gap“ zu schließen und andererseits ein besonderes Augenmerk auf die Prophylaxe zu richten -sodass man schon im Vorfeld vorbeugt um in weiterer Folge osteoporotisch bedingte Knochenbrüche (Fragilitätsfrakturen dh. Frakturen bei inadäquaten Trauma) zu vermeiden.

Die im Länder-Vergleich stark erhöhte Inzidenz von Hüftfrakturen in Österreich zeigt, dass die Osteoporose hierzulande immer noch unterschätzt wird.

Wichtig ist also die Awareness gegenüber definierten Risikofaktoren in der täglichen Praxis zu steigern, um jene Personen zu identifizieren die ein erhöhte Knochenbruchrisiko aufweisen, um im Vorfeld eine spezifische Therapie zu etablieren, damit keine Knochenbrüche zukünftig auftreten.

Wie ?

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Osteoporose anhand der gemessenen Knochenmineraldichte (KMD): Der bei der Knochendichtemessung ermittelte T-Score beschreibt die Abweichung (SD) vom statistischen Durchschnittswert eines jungen Erwachsenen. Ab einem T-Score von < -1 SD bis > -2.5 SD spricht man von Osteopenie (niedrige Knochenmasse), bei einem T-Score < -2.5 SD liegt eine Osteoporose bzw. mit Fraktur eine „manifeste Osteoporose“ vor.

Diese Definition der WHO ist aber überholt und benötigt eine Aktualisierung – da nicht allein das Ergebnis der Knochendichtemessung für die Therapie ausschlaggebend ist, sondern das FrakturrisikoAge and Ageing 2020 Apri 27;49

Für die Beurteilung der tatsächlichen Frakturgefahr stellen diese durch die Knochendichtemessung erhobene Schwellenwerte jedoch nur einen Teilaspekt dar und reichen als alleinige Therapie-Indikation nicht aus, denn: Zumindest die Hälfte aller osteoporotischen Frakturen tritt bereits bei einem osteopenischen T-Score auf.3,4

Viel wichtiger ist es, das Frakturrisiko mittels Frakturrisiko Kalkulatoren abzuschätzen, um schon frühzeitig Risikopersonen zu identifizieren, damit schon im Vorfeld eine spezifische Therapie eingeleitet werden kann. Diesbezüglich sind Frakturrisiko-Rechner wie der FRAX  und das Normogramm der DVO hilfreich. Ein 10 Jahre allgemeines Frakturrisiko von über 20%  oder eine 10 Jahres Hüftfrakturrisiko über 5% mittels FRAX Rechner (IOF) kalkuliert, sind als sinnvolle Therapieschwellen definiert,

Je nach Frakturrisiko soll eine spezifische Osteoporosetherapie eingeleitet werden, auch wenn noch keine Fragilitätsfraktur vorliegt, um bei bestehenden erhöhte Frakturrisiko, die Qualität der Knochen zu verbessern um mit der eingeleiteten Therapie eine zukünftige Fragilitäts-Fraktur zu verhindern.

In den von der “American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology clinical practice Guidelines (AACE) aktualisierten Empfehlungen wird das Frakturrisiko der Patienten individuell beurteilt und anhand der Schwere des Risikos die spezielle Therapie empfohlen.

Man unterscheidet dabei 3 Gruppen an Osteoporose Patienten; welche mit sehr hohen Frakturrisiko, welche mit hohen Frakturrisiko und jene mit niedrigen Frakturrisiko.

Diese aktuellen Empfehlungen beruhen auf folgende Erkenntnisse:

  1. Die vereinfachte und klarer gestaltete Bewertung des Frakturrisikos, wobei die Patienten verschiedenen Kategorien zugeteilt werden, einschließlich sehr hoher, hoher und niedrigem Fraktur Risiko-unterstützt die klinische Praxis und vereinfacht die Behandlung von Osteoporose Patienten.
  2. Dabei kann, basierend auf den oben genannten Risikokategorien, individuelle Behandlungsstrategien empfohlen, und die Behandlung an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.
  3. Das Risiko eines nachfolgenden Bruchs ist unmittelbar nach einem Indexbruch am höchsten- daher soll bei diesen Hoch-Risiko Patienten (frische Osteoporose typische Fragilitäts-Fraktur) prompt bzw. rasch eine schnell wirksame und effiziente Anti-Osteoporose Therapie eingeleitet werden
  4. Da aber Osteoporose eine chronische Erkrankung darstellt und das Frakturrisiko langfristig zu reduzieren ist – einige Medikamente diesbezüglich aber nicht unbegrenzt verabreicht werden können und andere nur einen kurzen Zeitraum wirken- soll zum Zeitpunkt der Auswahl der Ersttherapie langfristige Behandlungsstrategien einschließlich Sequenzierung in Betracht gezogen werden.

Was?

Als Therapieoptionen gegen die Osteoporose stehen und einerseits die antiresorptive Medikamente und die knochenanabole Therapie zur Verfügung. Antiresorptive Medikamente hemmen den Osteoklasten und somit den Knochenabbau, knochenanabole Medikamente stimulieren den Osteoblasten und führen damit zum Knochenaufbau-damit senken beide Medikamentengruppen im Verlauf der Anwendung das Knochenbruch Risiko -aber unterschiedlich schnell und unterschiedlich effektiv.

Orale Bisphophonate haben lediglich eine Bioverfügbarkeit von <1% daher sind diese auch nur bei complianten Patienten effizient. Parenteral applizierte Anti-Osteoporose Medikamente wirken hingegen rascher und effektiver. Unter den parenteralen applizierten antiresorptiven Therapieansätzen gibt es unterschiedliche Wirkungsweisen auf den Osteoklasten dadurch differieren ihre Effekte in der Langzeitherapie z.B Akkumulation-Risiko unter Bisphophonaten und Rebound Risiko nach Absetzen von Denosumab, Effektivität: z.B  Denosumab in der Zunahme der BMD effektiver als Zoledronsäure, und Nebenwirkungsprofil: z.B unter parenteralen Bisphophonaten erhöhtes Risiko für post Infusions Syndroms und Kontraindikation  bei  Niereninsuffizienz im Gegensatz zu Denosumab.

Weiters ist der knochenanabole Therapieansatz bzgl. Senkung des Frakturrisikos höchst effizient. Deshalb werden knochenanabole Medikamente (Teriparatid oder Romosozumab) als First Line Therapie bezugnehmend auf die aktuelle Leitlinie (AACE) bei Patienten mit sehr hohen Frakturrisiko (frischer Fragilitätsfraktur oder hohe Refrakturrisiko) empfohlen.

Wichtig ist es ebenso rasch nach einer Fragilitätsfraktur mit einer spezifischen Osteoprosetherapie zu beginnen da das Refrakturrisiko im ersten Jahr nach der Fraktur um mehr als das 5fach erhöht ist und eine rasche Einleitung der Therapie mehr nutzen bring als wenn man bezüglich Therapie verzögert beginnt

Es ist in der Betreuung von Osteoporose Patienten auch Augenmerk auf die Adhärenz bzw. Persistenz zu legen – da Osteoporose Medikamente nur wirken wenn sie auch entsprechend verabreicht/ eingenommen werden und die Persistenz-Rate diesbezüglich niedrig ist (bei oralen Bisphosphonaten österreichweit nach einem Jahr<15%). Ursache sind oft unbegründete Ängste bezüglich möglicher Nebenwirkungen von Seiten der Patienten-wie auch geringe Wertschätzung der Wichtigkeit der Osteoporose-Medikamente von Seiten der Patienten/ Ärzte.

Eine ausgewogene Ernährung ist für die Aufrechterhaltung der Knochengesundheit ebenso wesentlich. Hier spielt insbesondere die Kalziumzufuhr eine wesentliche Rolle. Nach dem „Ernährungsbericht Österreich“ ist die Aufnahme von Kalzium in allen Altersgruppen und beiden Geschlechtern aber zu gering (<1000mg Calzium täglich). Circa 2/3 der Erwachsenen weisen eine nicht ausreichende Kalzium Versorgung auf.

Die Aufnahme von Kalzium über den ist vom Vitamin D 1,25 abhängig. Daher ist für eine optimale Kalzium-Aufnahme auch eine ausreichende Vitamin D-Versorgung notwendig. Die Vitamin D Versorgung in Österreich ist oft auch unzureichend. Verminderte Kalzium Zufuhr  vermindert die Knochenfestigkeit und erhöht die Knochenfragilität und damit das Hüftfrakturrisiko. Umso wichtiger ist es frühzeitig, auf eine ausreichende Kalzium- und Vitamin- D Versorgung zu achten.

Auch körperliche Aktivität und Vermeidung von Risikofaktoren wie Rauchen und vermehrter Alkohol Konsum spielt in der Prophylaxe eine wesentliche Rolle.

Frühzeitig sollte auf die Knochengesundheit geachtet werden damit sie eine langfristig „Festigkeit„ gegenüber Stürzen aufweisen und nicht bei inadäquaten Trauma brechen.

Ist aber die Erkrankung schon manifest dh. es besteht schon eine osteoporotische Fraktur dann ist eine konsequente, effiziente Behandlung zur Vermeidung von Frakturen notwendig. Im klinischen Alltag wird derzeit diesbezüglich noch nicht viel Wichtigkeit eingeräumt.

Uns als Ärztinnen obliegt daher die wichtige Aufgabe einerseits die Diagnose zu stellen, und/oder notwendige Therapie einzuleiten; aber auch andererseits den Patienten über die Krankheit Osteoporose zu informieren und über die Wichtigkeit einer konsequenten und dauerhaften Therapie diesbezüglich zu sensibilisieren. Ängste der Patienten bezüglich möglicher Nebenwirkung zu konkretisieren und bezugnehmend auf die Datenlage zu relativieren damit eine optimale Persistenz gegeben ist.

Denn „Knochenbruch muss nicht sein“ –
WIR können was dagegen t(h)un!!!

OA Dr. Maya Thun, Fachärztin für Innere Medizin
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Wieviel Prozent an Patienten die das Krankenhaus in Österreich nach einer Fragilitätsfraktur der WK oder Schenkelhals verlassen, erhalten noch vom Krankenaus, eine spezifische Anti Osteoporose Therapie:

  1. 80%
  2. 50%
  3. 20%
  4. 10%

Wieviel Prozent an Patienten die das Krankenhaus in Österreich nach einer Fragilitätsfraktur der WK oder Schenkelhals ohne Osteoporose Medikamente verlassen verlassen, erhalten 18 Monate nach Entlassung einer spezifische Osteoporosetherapie ?

  1. 80%
  2. 50%
  3. 20%
  4. 10%

Muss man bei einer Fragilitätsfraktur des Schenkelhalses (proximale Femurfraktur) bei typischen osteoporotischen radiologischen und/ oder klinischen Aspekten von WK-Frakturen bzw. proximalen Femurfarktur zur Einleitung einer spezifischen Osteoporose-Therapie eine Knochendichtemessung durchführen

  1. Nein: Da diese Frakturen eine generelle Indikation für eine spezifische Osteoporosetherapie darstellen — es kann, in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation, daher auf eine Knochendichtemessung verzichtet werden wenn typische osteoporotische radiologische und/ oder klinische Aspekten von WK-Frakturen bzw. proximalen Femurfarktur vorliegen.
  2. Ja: eine Knochendichtemessung ist für die Einleitung einer Osteoporose Therapie unbedingt notwendig
  3. Nein: Man benötige keine Knochendichtemessung mehr — egal um welche Fraktur es sich handelt
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Quellenangabe

Autorin: OA Dr. Maya Thun

Einladung BONEAcademy

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